ลิ่มเลือดอุดตัน…ภัยเงียบที่คาดไม่ถึง

ลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันในหลอดเลือดดำชั้นลึกของขา (acute deep vein thrombosis) เป็นโรคที่พบได้บ่อย และสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงถึงขั้นทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ เช่น เมื่อลิ่มเลือดหลุดลอยขึ้นไปอุดตันในหลอดเลือดแดงใหญ่ของปอด (massive pulmonary embolism) เป็นต้น สามารถจำแนกผู้ป่วย acute deep vein thrombosis ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามสาเหตุของการเกิดโรค ได้ดังนี้1

  1. ผู้ป่วยที่เกิดโรคจากปัจจัยกระตุ้น (provoked deep vein thrombosis) ได้แก่ การได้รับการผ่าตัดใหญ่ การตั้งครรภ์ การใช้ยาคุมกำเนิดหรือฮอร์โมน การเข้าเฝือกขา หรือ การไม่สามารถเคลื่อนไหวเป็นระยะเวลานาน เป็นต้น
  2. ผู้ป่วยที่เกิดโรคโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น (unprovoked deep vein thrombosis) ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรได้รับการสืบค้นหาสาเหตุเพิ่มเติม เช่น ภาวะการเกิดลิ่มเลือดง่ายผิดปกติ (thrombophilia) หรือ การมีมะเร็งที่ซ่อนอยู่ในร่างกาย (occult cancer) เป็นต้น2
  3. ผู้ป่วยที่ทราบว่าเป็นโรคมะเร็งร่วมด้วย (cancer-associated deep vein thrombosis) ซึ่งเป็นความเสี่ยงของการเกิด acute deep vein thrombosis ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช1,3


การวินิจฉัยโรคลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันในหลอดเลือดดำชั้นลึก

เนื่องจากอาการและอาการแสดงของโรค เช่น ขาบวม ปวดขา ผิวหนังอุ่นขึ้น ฯลฯ ไม่มีความจำเพาะเพียงพอ การวินิจฉัยจึงต้องใช้การประเมินความน่าจะเป็นของการเกิดโรคจากปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ร่วมกับการตรวจระดับ d-dimer ในเบื้องต้น โดยผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคจะได้รับการตรวจภาพวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวด์ดูเพล็กซ์ (duplex ultrasonography) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยต่อไป1,4

การประเมินความน่าจะเป็นของการเกิดโรคลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันในหลอดเลือดดำชั้นลึก โดยใช้ Siriraj DVT score5

เกณฑ์คะแนน
ปวดขาเฉพาะข้างที่ผิดปกติ1
ผู้ป่วยนอนติดเตียง1
วัดเส้นรอบวงบริเวณน่อง มากกว่าข้างตรงข้ามอย่างน้อย 3 เซนติเมตร1
ประวัติเคยเป็นโรคลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันในหลอดเลือดดำชั้นลึกมาก่อน1
การแปลผล
≤ 1 คะแนน = ความน่าจะเป็นของโรคต่ำ: ถ้าผลการตรวจ d-dimer เป็นลบร่วมด้วย ไม่จำเป็นต้องตรวจอัลตราซาวด์
≥ 2 คะแนน = ความน่าจะเป็นของโรคสูง: ส่งตรวจอัลตราซาวด์ดูเพล็กซ์ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย


การรักษาโรคลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันในหลอดเลือดดำชั้นลึก

ผู้ป่วยโรคลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันในหลอดเลือดดำชั้นลึกของขาทุกราย มีข้อบ่งชี้ในการได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น massive pulmonary embolism และป้องกันการเกิดเป็นซ้ำของโรค (recurrent deep vein thrombosis) โดยการรักษาจะให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เป็นระยะเวลาต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน และหลังจากนั้นจึงพิจารณาผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงประโยชน์ที่จะได้รับจากการให้ยาที่ช่วยป้องกันการเกิดเป็นซ้ำของโรค เปรียบเทียบกับความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกง่ายจากผลของยา โดยมีแนวทางในการเลือกใช้ยา และการพิจารณาหยุดยา ดังนี้1

  • Initial phase (0-7 วันแรก)
    การรักษาโรคลิ่มเลือดอุดตันในระยะนี้ แนะนำให้ทำรักษาโดยใช้ยากลุ่ม low molecular weight heparin หรือ fondaparinux ฉีดเข้าใต้ผิดหนัง ยกเว้นในกรณีเลือกให้การรักษาด้วยยารับประทานในกลุ่ม direct oral anticoagulants (DOACs) บางชนิด ได้แก่ Rivaroxaban หรือ Apixaban อาจทำการรักษาโดยให้ยารับประทานเพียงอย่างเดียวได้ เนื่องจากตัวยาสามารถออกฤทธิ์ได้เร็ว และมีการศึกษาสนับสนุนว่าได้ผลการรักษาที่ดี
  • Long term phase (3 เดือนแรก)
    การรักษาโรคลิ่มเลือดอุดตันในกลุ่มผู้ป่วย provoked deep vein thrombosis และ unprovoked deep vein thrombosis การรักษาด้วยยา warfarin สามารถให้ผลการรักษาที่ดีในการลดโอกาสเป็นซ้ำของโรค และยังเป็นยาที่เป็นที่รู้จักใช้แพร่หลายกันมาอย่างยาวนาน โดยตลอดการให้ยาจะต้องทำการตรวจวัดผลของยาในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเป็นระยะ อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยยาในกลุ่ม DOACs ที่ถูกพัฒนาขึ้นมาในภายหลัง เช่น Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban และ Edoxaban มีการศึกษาหลายการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพที่ไม่ด้อยไปกว่า warfarin แต่มีความปลอดภัยสูงกว่าในการลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดเลือดออก นอกจากนั้นยังมีข้อดีที่สามารถบริหารยาได้โดยไม่ต้องตรวจติดตามระดับยาในเลือด และมีโอกาสเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา (drug-drug interaction) ได้น้อยกว่าการรักษาด้วยยา warfarin

    ในผู้ป่วย cancer-associated deep vein thrombosis แนะนำให้ใช้ยาในกลุ่ม low-molecular weight heparin เป็นอันดับแรก เนื่องจากมีประสิทธิภาพที่ดีกว่าในการลดการเป็นซ้ำของโรค และมีความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่น้อยกว่า เมื่อเทียบกับการรักษาด้วย warfarin อย่างไรก็ตาม การศึกษาในระยะหลังพบว่ายาในกลุ่ม DOACs สามารถให้ผลการรักษาที่ดีเช่นกัน
  • Extended phase (หลัง 3 เดือน เป็นต้นไป)
    การรักษาโรคลิ่มเลือดอุดตันในกลุ่มผู้ป่วย provoked deep vein thrombosis ที่ได้รับการแก้ไขปัจจัยเสี่ยงแล้ว จะมีโอกาสเกิดซ้ำของโรคในระยะนี้ต่ำ จึงสามารถพิจารณาหยุดยา anticoagulant ได้หลัง 3 เดือน เนื่องจากไม่คุ้มค่าต่อความเสี่ยงของการเกิดเลือดออก โดยที่การตรวจอัลตราซาวด์ดูเพล็กซ์ซ้ำเพื่อหาลิ่มเลือดตกค้าง ไม่มีประโยชน์ในการทำนายความเสี่ยงของการเกิดเป็นซ้ำของโรคหลังหยุดยา6 แต่ยังแนะนำให้ตรวจและบันทึกผลเก็บไว้เป็นพื้นฐาน เพื่อใช้เปรียบเทียบกับการตรวจครั้งต่อ ๆ ไป และช่วยวินิจฉัยการเกิดโรคซ้ำในอนาคต ในกรณีที่เกิดอาการของโรคขึ้นมาใหม่

    ในกลุ่มผู้ป่วย unprovoked deep vein thrombosis จะมีความเสี่ยงของการเกิดเป็นซ้ำของโรคปานกลาง จึงต้องประเมินผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป ถึงความคุ้มค่าในการลดโอกาสเกิดเป็นซ้ำของโรค เปรียบเทียบกับความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกจากผลของยา กล่าวคือ พิจารณาหยุดยาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกสูง และ ให้การรักษาด้วยยาต่อเนื่องในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกาสของการเกิดเลือดออกต่ำ เป็นต้น หรืออาจพิจารณาทางเลือกอื่น ๆ เช่น การลดขนาดยาในกลุ่ม DOACs บางชนิด เพื่อลดโอกาสของการเกิดเลือดออกให้น้อยลง ในขณะที่ยังสามารถป้องกันการเป็นซ้ำของโรคได้เป็นส่วนใหญ่ หรือใช้ยา Sulodexide ที่มีการศึกษาพบว่าช่วยป้องกันการเป็นซ้ำของโรคได้ประมาณร้อยละ 50 โดยไม่พบความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่มากขึ้น7 เป็นต้น

    ในกลุ่มผู้ป่วย cancer-associated deep vein thrombosis จะมีความเสี่ยงของการเกิดเป็นซ้ำของโรคที่สูง จึงแนะนำให้รักษาด้วย anticoagulant ต่อเนื่องถ้าไม่มีข้อห้ามใช้ จนกว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาโรคมะเร็งจนหายขาดเสียก่อน จึงพิจารณาหยุดยา




นพ.คณินท์ พฤกษ์ประเสริฐ
โรงพยาบาลศิริราช





เอกสารอ้างอิง
1. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-52.
2. Pruekprasert K, Banthawatanarak K, Ruangsetakit C, Wongwanit C, Chinsakchai K, Hahtapornsawan S, et al. Prevalence of Occult Cancer in Acute Unprovoked Lower Extremities Deep Vein Thrombosis in Thai Patients. J Med Assoc Thai 2020;103(Suppl.5): 82-5.
3. Sermsathanasawadi N, Thangrod R, Hongku K, Wongwanit C, Ruangsetakit C, Chinsakchai K, et al. Prevalence of Perioperative Asymptomatic Proximal Deep Vein Thrombosis in Thai Gynecologic Cancer Patients. J Med Assoc Thai 2014; 97 (2):153.
4. Sermsathanasawadi N, Chaivanit T, Suparatchatpun P, Chinsakchai K, Wongwanit C, Ruangsetakit C, et al. A new pretest probability score for diagnosis of lower limb deep vein thrombosis in unselected population of outpatients and inpatients. Phlebology. 2017;32(2):107-14.
5. แนวปฏิบัติเพื่อเฝ้าระวังการเกิด Deep Vein Thrombosis (DVT) สำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาลศิริราช
6. Pruekprasert K, Ruangsetakit C, Wongwanit C, Chinsakchai K, Hongku K, Puangpanngam N, et al. Presence of Residual Venous Thrombus at Warfarin Withdrawal: a Predictor for Recurrence after a First Episode of Symptomatic Provoked Proximal Deep Venous Thrombosis in Thai Population? Siriraj Med J. 2019;71(6):486-90.
7. Andreozzi GM, Bignamini AA, Davì G, Palareti G, Matuška J, Holý M, et al. Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism. Circulation. 2015;132(20):1891–97.


THL2197649